Sunday, 1 June 2014

Terapi Belatung untuk Penyembuhan Luka Terbuka

Jika mendengar kata ‘lalat’ maka yang terbersit dalam pikiran adalah serangga menjijikkan penyebar penyakit. Meskipun lalat memang terbukti dapat menyebabkan berbagai macam penyakit, baik secara langsung seperti miasis, maupun tidak langsung seperti penyebaran penyakit infeksi perut dan penyakit tidur tetapi lalat juga memiliki peran penting dalam kehidupan di bumi. Lalat merupakan pengurai bangkai yang sangat efektif. Beberapa jenis lalat hover berperan penting dalam dunia pertanian karena dapat membantu penyerbukan dan belatungnya memakan kutu tanaman.
Dalam dunia kesehatan, belatung lalat Lucilia sericata digunakan untuk membantu mengatasi gangren (jaringan mati), terutama pada penderita diabetes mellitus. Dengan perawatan belatung ini disebutkan bahwa penderita diabetes mellitus dapat terhindar dari ancaman amputasi 1.
Pengaruh belatung dalam penyembuhan luka telah teramati di saat perang. Pada tahun 1917, Dr William S. Baer, seorang dokter bedah ortopedik, mendapatkan dua pasien tentara yang terluka parah selama tujuh hari tanpa perawatan, makan, dan minum, di medan perang. Cedera yang dialami mencakup patah tulang paha terbuka, serta luka lebar pada perut dan skrotum. Pada saat itu, mortalitas akibat patah tulang paha terbuka mencapai 75-80 persen. Selain itu tidak ditemukan demam atau pun bukti septisemia pada kedua pasien tersebut. Setelah membuka pakaian, tim medis menemukan ribuan belatung hidup pada luka. Dengan segera mereka membersihkan luka tersebut. Alih-alih mendapatkan luka membusuk yang dipenuhi nanah, tim dokter ini justru menemukan jaringan granulasi merah muda, tidak terlihat tulang terbuka, bahkan struktur internal tulang yang patah telah terlapisi dengan baik oleh jaringan granulasi tersebut. Hasil kultur bakteri menunjukkan hanya sedikit ditemukan staphylococci dan streptococci yang jumlahnya tidak memungkinkan pembentukan nanah.
Berdasarkan observasi tersebut, Dr Baer selanjutnya mencoba menerapkan belatung pada pasien osteomyelitis kronis dan mendapati mereka dapat sembuh lebih cepat dalam waktu dua bulan. Hasil penerapan ini dilaporkan Dr Baer pada 1931 2. Setelah itu, terapi belatung mulai berkembang meskipun mengalami kendala utama ketersediaan belatung dan biaya.
Seiring dengan ditemukannya antibiotik dan perkembangan teknik pembedahan, pada era 1940an terapi belatung mulai meredup. Terapi belatung kembali dilirik setelah pada 1980an berkembang masalah resistensi antibiotik 3. Pada Januari 2014, US FDA menyetujui pemakaian terapi belatung di Amerika Serikat. Sebulan kemudian NHS Inggris juga mengijinkan peresepan terapi belatung.
Terapi belatung pada prinsipnya adalah myasis terapetik terkendali. Pengendalian mencakup pemilihan spesies dan strain yang efektif dan aman, disinfeksi secara kimia untuk mendapatkan belatung bebas kuman, penempatan belatung di dalam perban khusus yang mencegah belatung keluar dari area luka, dan pengendalian mutu sepanjang proses pembiakan dan produksi belatung. Spesies dan strain yang terpilih menjadi ‘juru bedah’ dalam terapi belatung adalah Lucilia (Paenicia) sericata strain LB-01.
Lucilia sericata secara umum disebut lalat botol hijau. Lalat yang mudah ditemui hampir di seluruh dunia ini memiliki ukuran panjang 10-14 mm, lebih besar dari lalat rumah biasa. Sesuai namanya, lalat ini  berwarna hijau metalik. Tahap perkembangan lalat memerlukan waktu antara 10-23 hari. Antara 8-12 jam, telur menetas menjadi larva. Setelah 4-8 hari, larva berkembang dan akhirnya jatuh ke tanah membentuk kepompong. Setelah 6-14 hari kemudian, kepompong mengeluarkan lalat dewasa.
Lalat betina meletakkan telurnya pada daging, ikan, bangkai binatang, luka terbuka pada manusia dan binatang, dan feses. Larva lalat botol hijau sangat jarang menginvasi jaringan hidup dan makanan. Beberapa laporan kasus myasis belatung Lucilia sericata lebih sering disebabkan ketidaksengajaan 4-9.
Terapi belatung dimulai dengan menempatkan lima hingga sepuluh belatung pada setiap satu sentimeter persegi luka dan kemudian ditutup perban. Selama 48-72 jam berikutnya, belatung melepas cairan pencerna yang melarutkan jaringan mati dan kemudian menghisap jaringan yang yang mencair dan bakteri yang ada. Selama melakukan tugasnya itu, belatung dapat tumbuh dari sekitar 2 mm hingga mencapai hampir 10 mm 10.
Mekanisme umum yang terjadi mencakup debridement, efek antibakteri, dan stimulasi penyembuhan luka. Debridement atau penghilangan jaringan mati di daerah luka berperan penting dalam penyembuhan luka. Selain menghilangkan jaringan yang rusak, debridement juga membantu menghilangkan biofilm, mengembalikan normal flora, memperbaiki faktor pertumbuhan dan aktivitas sel senesens. Lebih jauh, debridement membantu memperbaiki masalah pembentukan ulang protein matriks ekstraseluler dan mencegah kegagalan reepitelisasi.
Debridement dengan menggunakan belatung secara signifikan lebih cepat daripada penanganan konvensional, terutama pada satu minggu pertama 11. Mekanisme ini terjadi karena tiga kelas enzim proteolitik yang diidentifikasi dari eksreksi belatung. Aktivitas tertinggi ditunjukkan oleh kelas proteinase serin (pH optima 8-9) dari dua subkelas berbeda (seperti tripsin dan seperti kimotripsin), sedangkan aktivitas yang lebih lemah diberikan oleh proteinase aspartil (pH 5) dan metalloproteinase (pH 9) 12,13.
Ekskresi belatung disebutkan juga memiliki efek antibakteri, baik Gram positif maupun Gram negatif, termasuk Staphylococcus aureus, S. aureus resisten metisilin, Escherichia coli, dan Pseudomonas aeruginosa 14,15. Amonia yang dihasilkan belatung ikut berperan dalam menghambat pertumbuhan bakteri melalui pengaturan pH 16.
Ekstrak belatung menunjukkan adanya aktivitas stimulasi kultur jaringan fibroblast, meskipun hanya sekitar 12% dari stimulasi yang diberikan faktor pertumbuhan epidermal (EGF) 17.
Permasalahan yang dihadapi dalam terapi belatung utamanya adalah rasa tidak nyaman, masalah distribusi, dan pencegahan belatung terlepas. Sekitar 5-30 persen pasien yang menerima terapi belatung dilaporkan merasakan sakit, tetapi umumnya sebelumnya rasa sakit akibat luka sudah dialami oleh semua pasien tersebut. Rasa nyeri terjadi setelah 24 jam pertama terapi, dan diperkirakan terkait dengan peningkatan ukuran belatung. Pengendalian nyeri dapat dilakukan dengan analgesik atau, jika tidak memungkinkan, pelepasan perban dan pemindahan belatung.
Belatung muda sangat rentan, membutuhkan makanan, air, dan oksigen, serta sensitif suhu. Hal ini menyebabkan kesulitan dalam distribusi. Lama distribusi tidak boleh lebih dari 24 jam sebelum aplikasi, dengan suhu yang terkendali, untuk menjaga larva tetap bertahan hidup. Sistem perekat perban yang baik dan bertahan lama hingga lebih dari 48 jam diperlukan untuk mencegah belatung keluar dari area luka.
Referensi
  1. Marineau ML, Herrington MR, Swenor KM, Eron LJ (2011) Maggot debridement therapy in the treatment of complex diabetic wounds. Hawaii Med. J.  70(6):121-124
  2. Baer WS (1931) The treatment of chronic osteomyelitis with the maggot (larva of the blowfly). J. Bone Joint Surg.13:438-475Opletalová K, Blaizot X, Mourgeon B, et al (2012) Maggot therapy for wound debridement: a randomized multicenter trial. Arch. Dermatol. 148(4): 432-438
  3. Sherman RA (2009) Maggot therapy takes us back to the future of wound care: new and improved maggot therapy for the 21st century. J. Diabetes Sci. Technol. 3(2): 336-344
  4. Kiliç K, Arslan MO, Kara M (2011) A postoperative wound myasis caused by Lucilia sericata (Diptera: Calliphoridae) in a woman in Kars. Turkiye Parazitol. Derg. 35(1): 43-46
  5. Jang M, Ryu SM, Kwon SC, et al (2013) A case of oral myasis caused by Lucilia sericata (Diptera: Calliphoridae) in Korea. Korean J. Parasitol.51(1): 119-123
  6. Hira PR, Assad RM, Okhasa G, et al (2004) Myasis in Kuwait: nosocomial infections caused by Lucilia sericata and Megalia scalaris. Am. J. Trop. Med. Hyg. 70(4): 386-389
  7. Kaczmarczyk D, Kopczyński J, Kwiecień J, et al (2011) The human aural myasis caused by Lucilia sericata. Wiad. Parazytol. 57(1):27-30
  8. Cho JH, Kim HB, Cho CS, et al (1999) An aural myasis case in a 54-year-old male farmer in Korea. Korean J. Parasitol. 37: 51-53
  9. Talari SA, Sadr F, Doroodgar A, et al (2004) Wound myasis caused by Lucilia sericata. Arch. Iranian Med. 7(2): 128-129
  10. Handwerk B (2003) Medical Maggots Treat as They Eat. National Geographic News, 24 Oktober 2013. Diakses 28 Mei 2014
  11. Opletalová K, Blaizot X, Mourgeon B, et al (2012) Maggot therapy for wound debridement: a randomized multicenter trial. Arch. Dermatol. 148(4): 432-438
  12. Schmidtchen A, Wolff H, Rydengård V, Hansson C (2003) Detection of serine proteases secreted by Lucilia sericata in vitro and during treatment of a chronic leg ulcer. Acta Derm. Venereol. 83(4): 310-311
  13. Chamber L, Woodrow S, Brown AP, et al (2003) Degradation of extracellular matrix components by defined proteinases from the greenbottle larva Lucilia sericata used for the clinical debridement of non-healing wounds. Br. J. Dermatol. 148(1): 14-23
  14. Nenoff P, Herrann A, Gerlach C, et al (2010) Biosurgical debridement using Lucilia sericata-maggots – an update. Wien Med Wochenschr. 160(21-22): 578-585
  15. van der Plas MJ, Jukema GN, Wai SW, et al (2008) Maggot excretions/secretions are differentially effective against biofilms of Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. J. Antimicrob. Chemother. 61(1): 117-122
  16. Robinson W (1940) Ammonium bicarbonate secreted by surgical maggots stimulates healing in purulent wounds. Am. J. Surg. 47:111-115
  17. Prete PE (1997) Growth effects of Phaenicia sericata larval extracts on fibroblasts: mechanism for wound healing by maggot therapy. Life Sci. 60(8): 505-510